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Neurologie : l'effacité spectaculaire des électrodes cérébrales

Publié le
Lundi 10 Mars 2014 à 17:06
Par figaro iconPauline Léna - le 07/03/2014
INFOGRAPHIE - De petits chocs électriques sur certaines zones du cerveau donnent d'excellents résultats dans un nombre croissant de pathologies.

 

«La stimulation cérébrale profonde peut donner des résultats spectaculaires. Dans le cas du tremblement essentiel, les patients sont transformés et peuvent souvent reprendre une activité normale», souligne le Pr Jean-Paul Nguyen, responsable du service de neurochirurgie du CHU de Nantes. «Il est d'ailleurs regrettable que, pour cette pathologie très invalidante et très fréquente, trop peu de patients nous soient recommandés.» C'est d'ailleurs sur les tremblements que la technique a apporté les preuves de son efficacité lors des tout premiers essais réalisés à Grenoble par les professeurs Benabid et Pollack au début des années 1990. La Haute Autorité de santé reconnaît aujourd'hui trois domaines d'application de la stimulation cérébrale profonde (SCP): la maladie de Parkinson, les tremblements invalidants sévères et la dystonie primaire pharmaco-résistante. Elle est en réalité également utilisée dans d'autres indications, soit parce qu'elle bénéficie d'un niveau de preuves scientifiques suffisant pour être autorisée en dehors du cadre des indications officielles (lire ci-dessous), soit dans le cadre d'essais thérapeutiques contrôlés actuellement en cours dans de nombreux hôpitaux en France.

La SCP consiste à placer des électrodes dans le cerveau pour stimuler certains groupes de neurones en leur appliquant un faible courant électrique dans le but d'augmenter ou d'inhiber leur activité. Les premières applications ont porté sur la résolution de troubles moteurs comme les tremblements rebelles contrôlés par le thalamus, mais d'autres cibles ont rapidement été proposées, comme le noyau sous-thalamique impliqué dans les symptômes de la maladie de Parkinson ou le globus pallidus dans le cas des dystonies. Elle a été initialement mise au point pour proposer une alternative à des techniques chirurgicales au cours desquelles les zones ciblées sont détruites irréversiblement. Il est difficile d'évaluer exactement la quantité de tissu à détruire et les destructions bilatérales ont un effet particulier: elles peuvent provoquer des effets indésirables sur les fonctions cognitives, la marche ou encore la parole, deux points critiques pour une approche irréversible. Pour autant, comme tout geste chirurgical, la SCP présente un risque largement supérieur à tout traitement médicamenteux: les événements indésirables graves concernent environ 5 % des patients. La France, pionnière dans ce domaine, bénéficie d'un niveau d'expertise exceptionnel, en particulier pour les équipes spécifiquement équipées pour ce type d'intervention et qui les pratiquent régulièrement.

Risque relativement faible

Même relativement faible, ce risque justifie que la SCP ne soit recommandée que lorsqu'aucun des autres traitements disponibles n'est efficace ou suffisamment bien toléré par le patient. Ce premier critère, associé au niveau de gravité des symptômes, n'est qu'un des éléments d'un processus de sélection et de discussion multidisciplinaire indispensables pour s'assurer que la technique n'est appliquée que chez les patients pour qui le bénéfice potentiel dépasse largement le risque chirurgical. Une fois cette étape franchie, le patient devra attendre encore entre 6 mois et un an pour être opéré. «Ce délai est lié avant tout au temps nécessaire pour gérer chaque patient avant et après l'intervention: même les services les plus spécifiquement dédiés à cette technique n'ont le temps d'opérer qu'un ou deux patients par semaine», précise le Pr Stéphane Thobois, neurologue responsable de la stimulation cérébrale profonde au sein de l'hôpital neurologique des Hospices civils de Lyon.

Chaque équipe neuro-chirurgicale utilise un protocole spécifique qui repose plus ou moins sur l'électrophysiologie qui permet, en maintenant le patient en éveil pendant tout ou partie de l'intervention, de vérifier directement les effets de la stimulation et ainsi d'ajuster la cible. Certaines équipes ont fait le choix d'opérer sans réveiller le patient, grâce aux progrès réalisés dans le domaine du guidage par imagerie. Dans certaines applications, comme la maladie de Parkinson ou les tremblements, le bénéfice peut être anticipé ou vérifié pour chaque patient, notamment parce que les effets sont immédiats. «Dans les dystonies, il faut parfois attendre plusieurs semaines pour voir les effets, et la réponse peut être très variable d'un patient à l'autre», rappelle le Pr Philippe Damier, neurologue au CHU de Nantes. «La déception peut être grande pour un geste qui reste lourd.» Les réglages du stimulateur nécessitent, pendant quelques semaines à quelques mois, des consultations et/ou des hospitalisations régulières. Une fois qu'un équilibre satisfaisant est atteint, le stimulateur peut fonctionner sans intervention pendant les 5 à 10 ans de durée de vie de la pile.

L'expérience acquise pour ces applications «historiques» a permis d'affiner les cibles, de perfectionner la technique chirurgicale et la prise en charge du patient, mais aussi de montrer les limites de la technique. «Depuis quelques années, nous voyons une nouvelle révolution se dessiner avec des neurologues qui nous envoient des patients pour un traitement lésionnel par radio-chirurgie», souligne le Pr Jean Régis, responsable du service de neurologie fonctionnelle et stéréotaxique. «Il est important de ne pas oublier d'autres techniques qui, elles aussi, connaissent des progrès déterminants.»

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