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Le médecin généraliste doit favoriser l’adhésion au dépistage organisé.

Publié le
Jeudi 19 Septembre 2013 à 18:12

Le cancer du sein représente le premier cancer de la femme, avec 60 000 nouveaux cas diagnostiqués par an. Le médecin généraliste a une place essentielle dans la prise en charge du cancer du sein, et ce dès le dépistage. De plus, en raison de la pénurie de gynécologues, majeure dans certaines régions, et le temps d’attente parfois très long pour obtenir un rendez-vous, la surveillance des cancers du sein ou gynécologiques est souvent transférée sur le médecin traitant.

 

Dépistage 

En France, le dépistage organisé (DO) concerne les femmes de 50 à 74 ans

La participation des femmes à ce dépistage organisé, même si elle augmente chaque année, est toujours insuffisante : en 2008, 2 288 192 de femmes ont bénéficié d’une mammographie dans le cadre du dépistage organisé, ce qui représente 53 % de la population cible. On considère que pour faire diminuer la mortalité par cancer du sein, ce qui est le but du dépistage, il faudrait obtenir une participation supérieure à 70 %(1). Certains départements en France avoisinent ce taux, avec plus de 60 % pour les départements de Bretagne ou du Sud-Ouest, mais d’autres connaissent des taux de participation beaucoup plus faibles, comme à Paris, où la participation est inférieure à 40 %(2).

Ainsi, le rôle du médecin généraliste est essentiel pour inciter les patientes à réaliser une mammographie dans le cadre du dépistage organisé. Il est vrai que dans le nouveau cahier des charges, ce rôle primordial n’a peut-être pas été assez souligné, mais actuellement les pouvoirs publics en sont bien conscients et mettent en avant le fait que le médecin généraliste a un rôle à jouer dans la chaîne du dépistage. D’ailleurs, un budget complémentaire spécifique a été attribué pour majorer le prix de la consultation si le médecin généraliste incite sa patiente à participer au dépistage organisé, avec un objectif d’inclusion de 80 % de la population cible ; ce nouveau tarif sera mis en place au cours de l’année 2012.

Il est donc nécessaire que le médecin généraliste connaisse et puisse expliquer à sa patiente le déroulement d’une mammographie réalisée dans le cadre du dépistage (encadré 1), et qu’une mammographie réalisée dans le cadre du dépistage organisé est identique à celle réalisée dans le cadre du dépistage individuel (patientes asymptomatiques, de moins de 50 ans ou de plus de 74 ans) ou d’une mammographie diagnostique (masse palpable, mastodynies, écoulement, etc.). En revanche, dans le cadre du dépistage organisé, les clichés bénéficient d’une seconde lecture s’ils sont jugés normaux ou bénins, ce qui est un avantage indéniable par rapport au dépistage individuel, et les résultats sont enregistrés dans une base de données nationale, utile pour faire évoluer le dépistage.

La mammographie n’est pas un examen douloureux, et la dose de radiations ionisantes nécessaire est très faible (inférieure à 10 mGy, à l’entrée). Deux clichés par sein sont réalisés (face et oblique axillaire), associés à un examen clinique des seins par le radiologue, et un interrogatoire médical. Des clichés complémentaires (agrandissements, clichés centrés localisés) peuvent être réalisés immédiatement pour explorer plus précisément une image radiologique. L’échographie mammaire peut également être réalisée au décours de la mammographie, mais ce n’est pas un examen de dépistage : il n’y a pas de contrôle qualité officiel, et elle n’est donc pas gratuite, mais remboursée à 70 % par la Sécurité sociale.

Si la mammographie est considérée normale ou avec une anomalie bénigne (ACR1 ou 2), les clichés sont adressés par coursier au centre de relecture du département, où des radiologues seconds lecteurs vont les relire : si le diagnostic de normalité ou de bénignité est confirmé, les clichés repartent dans le centre de radiologie initial, et la patiente reçoit à domicile un courrier l’informant que ses clichés sont disponibles et qu’elle pourra refaire une mammographie deux ans plus tard.

Si la mammographie est anormale, mais avec une anomalie jugée probablement bénigne, elle est classée ACR3 (probabilité de malignité inférieure à 2 %). Les clichés ne sont pas relus, mais une surveillance rapprochée est proposée (contrôles à six mois, un an, puis deux ans pour un foyer de microcalcifications ; échographie à quatre mois, un an, deux ans pour une masse échographique). Au bout de deux ans, si l’anomalie radiologique est inchangée, elle est classée ACR2 et une surveillance habituelle tous les deux ans est recommandée. Si l’anomalie est modifiée, alors une biopsie est programmée (ACR4).

Si la mammographie est jugée douteuse (ACR4) [fig. 1] ou maligne (ACR5) [fig. 2], une ponction ou une biopsie doit être programmée. Elle peut parfois être réalisée immédiatement au décours de la mammographie, mais le plus souvent, elle est différée. Les clichés ne sont pas relus non plus dans ce cas-là. Le radiologue habituellement rédige un compte rendu, remis à la patiente et envoie un double à son médecin généraliste ou son gynécologue. Il peut aussi, souvent, directement contacter le médecin référent par téléphone, pour accélérer la procédure.

Le médecin généraliste a alors un rôle important à jouer pour expliquer à sa patiente, souvent très angoissée, qui revient le voir dans l’intervalle, la signification de ce résultat, et le déroulement d’une cytoponction ou d’une biopsie.

Dépistage spécifique

L’efficacité du dépistage est moindre pour les femmes de moins de 50 ans, car d’une part la densité du sein est plus élevée, ce qui gêne la lecture des clichés de mammographie et peut être responsable de faux négatifs, d’autre part la fréquence des cancers du sein est plus faible (7  pour les femmes de plus de 50 ans et 3 pour les femmes de 40 ans)[2].

En revanche, le médecin généraliste peut inciter à faire réaliser une mammographie avant 50 ans en cas d’antécédents familiaux de cancer du sein (mère ayant eu un cancer du sein à 40 ans, par exemple). De même, en cas de suspicion de risque familial élevé (plus de trois antécédents de cancer du sein aux premier ou second degrés, cancer du sein chez l’homme, association de cancer du sein et de l’ovaire, cancer du sein bilatéral d’emblée ou cancer du sein survenu à moins de 35 ans), le médecin généraliste doit adresser sa patiente à un oncogénéticien, ou bien un oncologue spécialisé, afin de calculer le risque de cancer du sein selon des modèles établis et proposer un test sanguin à la recherche d’une mutation des gènes BRCA1 ou 2.  En cas de mutation avérée, on peut proposer un dépistage spécifique plus poussé (échographie tous les six mois, IRM annuelle) à partir de 30 ans(3). La mammographie annuelle est aussi réalisée à partir de 35 ans.

Résultats de la mammographie : expliquer et rassurer

Même si le résultat de la mammographie ou de l’échographie est en faveur d’une lésion maligne (ACR5), il ne faut jamais parler de cancer avant que l’on ait obtenu un diagnostic histologique formel de malignité. En effet, rarement, certaines lésions radiologiques très suspectes  peuvent être bénignes (centre prolifératif d’Aschoff, hyperplasie atypique, adénose sclérosante, etc.). On peut toutefois préparer la patiente à une éventualité de lésion très suspecte.

Il faut aussi savoir dédramatiser ou rassurer les patientes en cas d’anomalie classée ACR4. La probabilité de malignité d’une image classée ACR4 varie de 5 à 95 % selon le type d’image et le contexte clinique, en moyenne de 40 %. L’histologie peut donc être souvent bénigne, et le médecin généraliste doit savoir l’expliquer à sa patiente.

En France, il n’y a pas de circuit organisé de postdépistage. Le médecin généraliste a donc un rôle à jouer pour adresser sa patiente avec une anomalie classée ACR4 ou 5 dans un centre de radiologie qui pourra pratiquer une biopsie (encadré 2). S’il n’a pas de correspondant attitré, il peut toujours contacter la structure de gestion du dépistage de son département qui lui donnera les coordonnées de centres pouvant pratiquer des biopsies du sein. Certains centres ont mis en place des unités de consultation spécifique de postdépistage, comme à l’Institut Gustave-Roussy, avec une consultation bihebdomadaire de postdépistage ou bien d’autres centres avec des consultations de diagnostic rapide.

Un rôle de relais entre les acteurs du dépistage

Le médecin généraliste a un rôle important pour favoriser l’adhésion des femmes de plus de 50 ans à la campagne de dépistage organisé du cancer du sein par la mammographie, qui a prouvé son efficacité par les bons résultats des indicateurs, depuis la mise en place du dépistage national en 2004. Il est donc nécessaire qu’il connaisse bien les différentes modalités du dépistage, qu’il puisse expliquer également les implications d’un résultat anormal et dédramatiser quand cela est nécessaire. Enfin, il a un rôle essentiel de relais entre les acteurs du dépistage, et ce rôle doit être accentué dans les années à venir.

Références

1.         Bonfill X, Marzo M, Pladevall M, et al. Strategies for increasing women participation in community breast cancer screening. Cochrane Database Syst Rev. 2001(1):CD002943.

2.         Lastier D SE, Danzon A. Programme de dépistage du cancer du sein en France: résultats 2007-2008, évolutions depuis 2004. Saint-Maurice : Institut de veille sanitaire 2011.

3.         Kuhl C, Weigel S, Schrading S, et al. Prospective multicenter cohort study to refine management recommendations for women at elevated familial risk of breast cancer: the EVA trial. J Clin Oncol. 2010;28:1450-7. 

http://www.hopital.fr/Hopitaux/Espace-medecin-liberal/Initiatives/Le-medecin-generaliste-doit-favoriser-l-adhesion-au-depistage-organise

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